ＧＩＳ総合研究所入会申込書

（個人会員、個人賛助会員、法人賛助会員、ＮＰＯ・自治体会員）必要なものを選ぶ

ふりがな　　姓			名			入会申込年月日
氏名	　　姓			名		　　　200　   年　　   月	日
ローマ字　　姓			名		　　　性別　男女（どちらかを消す）
現住所		〒	　－
ふりがな
住所
	電話	　　　 －	 －          　内線
 	FAX　　　　　 －        － 　　　
	E-mail

　　　
※ふりがな
※所属機関名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（部・課／学部・学科まで）
		〒        － 
※ふりがな 
　　所在地
	電話	　　　 －	 －          　内線
※FAX　　　　　 －        － 　　　

※関連所属学会名

※専門分野

郵便物送り先	　自宅・所属機関（どちらかを消す）

賛助会員からのダイレクトメール（ＧＩＳ関連の製品や催物の案内）を
希望する・希望しない（どちらかを消す）

入金金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　入金日20　   年　　   月　　　　日

※は任意入力項目

振込み口座：三菱東京ＵＦＪ銀行　梅田中央支店　普通　１６１６１１８
口座名：ＧＩＳ総合研究所

個人会員　　　　　：年会費２万円
個人賛助会員　　　：年会費６千円
企業賛助会員　　　：年会費１０万円
ＮＰＯ・自治体会員：年会費１万円

注意：入金終了後、申込みをお願いします。